国医大师张志远先生临证70年精华录（535）
《金匮要略》调理风、寒、湿性关节炎，大家认为比较标准的处方，常推桂枝芍药知母汤，对身形尪羸、关节疼痛、脚肿如脱，易见疗效。由于投与量小，难显功力，逐渐被人忘却。老朽临床，根据实际情况，将诸药重新定位，在比例上要突出白术，次则桂枝、防风，其他白芍、生姜、麻黄、炮附子居后，知母寒凉，作用较小，可以减去，计桂枝30克、白术50克、防风30克、白芍20克、生姜15片、麻黄15克、炮附子20克、甘草10克。同桂枝附子汤所开炮附子三枚不一样，未把火神列入上宾，每日一剂，水煎，分三次服，仍能发挥作用。若炮附子升到40克，和白术相捋，并没产生特殊治绩。从量的观察，防风的祛湿、搜风、散寒、止痛，起了主脑、辅佐，当然30克也是重要因素。
1980年老朽客居青岛，遇一类风湿型关节炎，骨节变形、疼痛剧烈、呈鹤膝风状，左脚水肿似卧瓜，腹股沟、阴囊潮湿，尿少，大便日行二次，要求专吃中药。即授予此方，一个月，证情消失大半；乃改为两天一帖，三月后来济复诊，基本转愈。
小郎中按：桂枝芍药知母汤的经典方证原文是：“诸肢节疼痛，身体魁嬴，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，本方的方证要点是：诸肢节疼痛，遇冷则甚，痛处灼热，身体魁嬴，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，舌淡红苔白，脉沉细。
桂枝芍药知母汤从方的结构看它是由3个方合方而成，桂枝汤、麻黄附子甘草汤和术附汤加防风、知母而成。由此可见本方主治病证总体是一个寒象为主，并且是表寒为主，伴有里阳亏虚的一种病证。方中主治第一个病症即提到诸肢节疼痛。一个“诸”字即说明全身的关节疼痛都可使用，不必拘泥于某一部位，也不必拘泥于风湿还是类风湿。另外身体魁嬴也说明是一种身体瘦弱、精神萎靡、体质偏差的状态。脚肿如脱，说明身体可能存在水肿，或是虽无明显水肿体征，但有自觉肿胀的感受。头晕短气、温温欲吐，提示了患者太阴虚寒、中阳不足，在上无法滋养心肺脑窍出现头晕短气，在中不能运化水谷精微出现温温欲吐的表现。方中选择知母一为滋阴清热，防止方中温燥药太过伤阴血；二是消肿。《神农本草经》中言知母功“味苦寒，主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”桂枝芍药知母汤化裁本文中张老提示根据临证需要可以调整方中药物剂量，张老给出了调整方向建议。这个调整方向是张老的临证经验，我们要认真研究学习。但是这个调整方向不是固定的，我们可以根据临证需要按照实际情况调整。例如寒湿明显者，可以加重麻黄和附子的用量；脾虚湿盛者可以加重白术、桂枝和防风的用量，张老的调整方向即是这个类型；如果瘀血较重者，可以合方张锡纯的活络效灵丹；如果肝血不足者，可以加重芍药用量，小郎中一般是赤芍白芍同用等剂量使用，还可加山萸肉、木瓜、秦艽，威灵仙。文中张老还提到了治疗这种关节类疾病，药物剂量也是关键，防风30克也是一个重要因素。临证中小郎中还没有用过如此大剂量的防风，这也可能是影响小郎中使用此方疗效发挥较慢的一个因素。谈白术、桂枝——国医大师张志远先生临证70年精华录（530）注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！图片
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